Оформление этапного эпикриза в истории болезни
Это основное документальное доказательство проведения диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. Заполнение медицинской карты стационарного больного входит в обязанности лечащего врача и среднего медицинского персонала. В документе описывают динамику общего состояния пациента в течение лечебного процесса. О тонкостях заполнения медицинских карт расскажем в статье.
Приложение N 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа г. N н. Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов 1 и или оформляется на бумажном носителе в случае госпитализации пациента в медицинскую организацию, за исключением пациентов по профилю "ортодонтия", а также беременных, рожениц и родильниц, получающих помощь по профилю "акушерство и гинекология" в стационарных условиях. В случае если медицинская документация ведется медицинской организацией в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов 1 , медицинская документация формируется медицинской организацией с использованием медицинской информационной системы медицинской организации далее - МИС или государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации далее - ГИС субъекта Российской Федерации , в случае если ГИС субъекта Российской Федерации обеспечивает выполнение функций МИС, или иной информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг 2 , в том числе для последующей передачи сведений в ГИС субъекта Российской Федерации и единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения 3. При формировании Карты , а также ее разделов, в форме электронного документа, строки могут формироваться, в том числе с использованием накопленных сведений, а также путем получения электронных медицинских документов из МИС других медицинских организаций, ГИС субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учётных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти. Содержание эпикриза доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны. Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного.
